乳糖不耐受 | 一喝牛奶就拉肚子是咋回事？
【2020-09-04】
乳糖是奶制品中的重要营养成分。母乳中的乳糖是婴幼儿最重要的能量来源，成人提高奶制品的摄入量可有效预防糖尿病、高血压及其他心血管疾病，并显著降低患结肠癌、卵巢癌及前列腺癌的风险。中国营养学会推荐的每人每天奶类及奶制品的摄入量为300 g。而目前我国居民奶制品的摄入量普遍偏低，有人分析，乳糖不耐受是限制中国人群奶制品摄入量的重要原因。那么问题来了，乳糖不耐受究竟是个什么梗？中国人群奶制品摄入量低真的与乳糖不耐受有关吗？
什么是乳糖不耐受？
乳糖是奶制品中的主要碳水化合物，人乳中乳糖含量约为7%左右。乳糖由小肠上皮刷状缘微绒毛细胞分泌的乳糖酶代谢吸收，分解为葡萄糖和半乳糖，经肠道上皮细胞吸收进入血液循环，为人体供给能量。若小肠粘膜乳糖酶缺乏，则会导致乳糖在小肠内不能完全代谢吸收，从而进入结肠，由肠道细菌发酵生成H2、CO2、CH4等气体以及短链脂肪酸，从而引起腹鸣、腹胀、腹泻、腹痛等临床症状，则称为乳糖不耐受（简称LI）。若乳糖酶缺乏只引起乳糖吸收障碍，而无临床症状时，则称为乳糖吸收不良（简称LM）。
乳糖在肠道内的代谢过程
乳糖不耐受对身体造成的影响在个体间差异很大，除了会出现腹胀、肠鸣、肠绞痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状外，部分患者还会出现便秘，甚至头痛、注意力不集中、记忆力下降、疲乏无力、肌肉和关节疼痛、心律不齐、口腔溃疡、瘙痒等全身症。严重的乳糖不耐受患者甚至会因机体营养不良及水电解质紊乱而危及生命。
婴幼儿乳糖不耐受的症状表现
通常，我们可以把乳糖不耐受分为4种类型：原发性、继发性、发育型和先天性。其中原发性最为常见，也称为成人型乳糖不耐受，这与乳糖酶基因关闭、乳糖酶活性逐渐降低有关。原来，在自然条件下，乳糖酶在体内是一个“高开低走”的存在。人的胚胎从孕34周开始，便有了乳糖酶活性，婴儿期出现峰值，持续至2-15岁，然后下降到成人乳糖缺乏的水平（大概为正常婴儿酶活性的5%~10%）。
这种现象的发生很可能与断乳后，人体很难再大量摄入乳糖有关（成年后，不用消化那么多乳糖了，自然就用不着那么多乳糖酶啦）。乳糖酶活性下降在世界上绝大多数人群中都会发生，但是北欧人群是个特例。由于基因突变，北欧人体内乳糖酶活性可终生持续稳定（或稍有下降）。这很可能跟长期饮食结构选择压力有关。因为北欧人群的主要蛋白质来源是乳制品，而其他地方人群则是肉类或者豆制品。
如何评估个人乳糖耐受情况？
评价乳糖不耐受的方法很多，如氢气呼气试验（检测乳糖酶缺乏时，乳糖代谢产物H2的呼出水平）、大便还原糖及pH值测定（检测粪便中未分解乳糖的含量及粪便pH值，此法灵敏度较高，可分辨原发性和继发性乳糖不耐受）、尿半乳糖检测试验（检测尿液中半乳糖含量）和乳糖耐量试验（口服乳糖多次检测血糖水平，此法假阳性率高，特异性差）等。这些检测方法有共通之处，都是检测乳糖在体内的代谢产物情况，间接反映乳糖酶的活性，它们可以在一定程度上评估受检者的乳糖酶活性，但却不能从源头检测人体的乳糖代谢能力，更无法区分乳糖不耐受的类型。
从基因层面检测乳糖酶活性，为评估乳糖不耐受提供了新的手段。研究表明，乳糖酶基因多态性与成人乳糖酶水平密切相关。乳糖酶基因LCT 位于2号染色体长臂，并在小肠绒毛顶部的细胞表达，其mRNA 表达水平与乳糖酶活性具有显著的相关性。2002年，Enattah等人在芬兰家庭中采用单倍体分析的方法，首次发现MCM6 基因 C/T-13910（rs4988235）和A/G22018（rs182549）与乳糖酶持续具有较好的相关性。
成人乳糖酶物理图谱（图片来源：Nat Genet ）
此后相关研究在全球范围内大量开展，更多的研究发现与乳糖酶持续相关的等位基因在不同人群中有所不同，人种间存在多个与乳糖酶持续相关的基因多态性位点。
乳糖不耐受就不能喝奶，是真的吗？
乳糖不耐受人群，不代表一定不能饮用乳制品。
1995年，Suarez等人开展了一项随机对照临床试验，比较了严重乳糖不耐受人群摄入240 mL牛奶（约12g乳糖）后产生的腹部症状的差异，结果表明即使严重乳糖不耐受的人也可以摄入240 mL牛奶，并不会产生显著的乳糖不耐受症状。而且，如果一天内分两次饮用 480 mL牛奶或者将乳制品与其他食物一同摄入，大部分乳糖消化不良的人也不会产生明显的腹部症状，机体似乎因此可以耐受更多的乳糖了。
2018年，华中科技大学的研究团队在中国人群中做了类似的实验。他们给乳糖耐受人群和乳糖不耐受人群提供了同样量的牛奶（250ml/天），观察连续饮用4周后受试者的身体反应。结果证明适量牛奶摄入对乳糖不耐受人群的代谢健康没有不利影响。
为什么乳糖不耐受人群，也可以适量饮用乳制品？
回答这个问题，我们必须把肠道菌群拿出来讲一讲。肠道菌群中的很多有益菌可以帮助人体进行乳糖代谢。例如乳酸菌可产生乳糖酶，同时可延缓胃排空速率，减慢肠转运时间。双歧杆菌、乳酸杆菌能酵解乳糖，在酵解乳糖时只产酸不产气，不增加渗透压，同时增加肠道短链脂肪酸的吸收，有利于减轻乳糖不耐受症状。实际上乳制品的摄入与肠道菌群之间是一个交互作用的关系。肠道菌群在一定程度上影响乳糖代谢的能力，而乳制品的摄入又可以改变肠道菌群的结构。这样就可以解释乳糖不耐受人群也可以饮用适量乳制品，并且经过锻炼可以提高耐受性的现象了。
其实，除了肠道菌群助力，我们还有很多其他方法帮助乳糖不耐受人群“喝奶”。例如用无乳糖奶粉或水解蛋白牛奶代替普通牛乳、饮用乳制品同时补充乳糖酶制剂或者额外补充益生菌制剂等。这些方法都可以帮助人们每日摄入足够量的乳制品。
所以我国居民奶制品摄入量偏低的问题，还真不能归结于“乳糖不耐受”这个梗上。补充乳制品的裨益清晰可见，让我们用适合自己的“喝奶”方式，每天1杯奶，开启健康人生吧。
参考文献
[1] David LA,et al. (2014). Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature. DOI:10.1038/nature12820
[2] Enattah NS, et al. (2002). Identification of a variant associated with adult type hypolactasia. Nat Genet. DOI:10.1038/ng826
[3] Suarez FL, et al. (1995). A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJM199507063330101
[4] Li X, et al. (2018). Effects whole milk supplementation on gut microbiota and cardiometabolic biomarkers in subjects with and without lactose malabosorptionin. Nutrients. DOI:10.3390/nu10101403
